JAKARTA - Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan kini memberi pilihan bagi peserta yang ingin meningkatkan kualitas rawat inap di atas hak kelasnya. Untuk melakukan upgrade kelas rawat inap, peserta dapat menanggung selisih biaya antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dan biaya layanan yang lebih tinggi sesuai keinginan mereka. Opsi ini memungkinkan peserta untuk memanfaatkan Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT) dari asuransi swasta atau memilih untuk membayar selisih biaya secara mandiri.
Skema ini menjadi perhatian utama dalam pengaturan JKN yang lebih fleksibel, mengingat semakin banyak masyarakat yang membutuhkan layanan kesehatan lebih dari yang dijamin oleh BPJS. Berdasarkan Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 Pasal 23 Ayat 4, terdapat ruang untuk menggunakan Asuransi Kesehatan Tambahan untuk menanggung selisih biaya rawat inap yang lebih tinggi daripada hak kelas yang dijamin oleh BPJS Kesehatan.
Namun, sebelum skema ini diimplementasikan secara menyeluruh, peraturan terkait harus mengalami pengembangan lebih lanjut. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 3 Tahun 2023, telah diatur standar biaya pelayanan JKN, namun belum ada pengaturan spesifik tentang koordinasi antara BPJS Kesehatan dan asuransi swasta. Untuk mengisi celah tersebut, Kementerian Kesehatan (Kemenkes) mengeluarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/1366/2024 pada September 2024 yang berfungsi sebagai pedoman dalam pelaksanaan selisih biaya yang ditanggung oleh asuransi kesehatan tambahan melalui koordinasi dengan penyelenggara jaminan.
Apa Itu Skema Coordination on Benefit (CoB)?
Skema yang disebut dengan Coordination on Benefit (CoB) ini memberikan kemudahan bagi peserta untuk menggabungkan manfaat dari BPJS Kesehatan dan Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT) dalam satu tagihan yang tidak terpisah. Hal ini bertujuan untuk mengurangi beban finansial yang harus ditanggung oleh peserta, sementara biaya perawatan yang lebih tinggi dari hak kelas BPJS Kesehatan dapat ditanggung oleh asuransi swasta.
Berdasarkan ketentuan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/1366/2024, BPJS Kesehatan akan menanggung biaya pelayanan sebesar 75% dari tarif INA-CBG (Indonesian-Case Based Groups) sesuai dengan hak kelas perawatan peserta yang ditetapkan oleh BPJS. Sementara itu, asuransi kesehatan tambahan akan menanggung selisih biaya antara tarif fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut dengan biaya yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan, dengan batasan paling banyak 125% dari tarif INA-CBG yang berlaku.
"Pelaksanaan koordinasi antara BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan akan dilakukan dalam satu tagihan yang tidak terpisah oleh fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut, baik untuk BPJS Kesehatan maupun asuransi kesehatan tambahan, dan tidak akan ada biaya tambahan yang ditagihkan kepada peserta," ujar Menteri Kesehatan Syaifullah Yusuf, dikutip dari Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/1366/2024, yang diterbitkan pada 18 Maret 2025.
Bagaimana Cara Perhitungan Biaya dalam Skema CoB?
Dalam skema CoB, perhitungan biaya dilakukan berdasarkan tarif INA-CBG yang berlaku. Tarif INA-CBG adalah besaran pembayaran klaim yang dibayarkan oleh BPJS Kesehatan kepada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut untuk paket layanan berdasarkan diagnosis penyakit dan prosedur yang dilakukan. Tarif ini diatur oleh Permenkes 3 Tahun 2023.
Sebagai contoh, misalnya seorang peserta yang mengidap penyakit jantung dengan diabetes mellitus membutuhkan tindakan Perkutan Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA). Peserta ini memilih untuk naik kelas dari kelas 1 ke kelas perawatan yang lebih tinggi, dan menjalani perawatan di Rumah Sakit (RS) Pemerintah Regional 1.
Dalam hal ini, fasilitas kesehatan akan mengajukan klaim dengan hasil Group INA-CBG Prosedur Kardiovaskular Perkutan (Sedang), dengan tarif INA-CBG untuk kelas 1 sebesar Rp49.957.000. BPJS Kesehatan akan menanggung 75% dari biaya tersebut, yakni sekitar Rp37.468.000, sesuai dengan hak kelas perawatan peserta.
Sementara itu, selisih biaya yang harus dibayar oleh asuransi kesehatan tambahan dihitung sebagai perbedaan antara tarif fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut dan biaya yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Berdasarkan ketentuan yang ada, selisih biaya ini dapat mencapai maksimal 125% dari tarif INA-CBG kelas 1, yaitu sebesar Rp62.446.250.
Dengan demikian, peserta hanya perlu menanggung sebagian kecil dari selisih biaya, yang jauh lebih ringan dibandingkan jika mereka harus membayar seluruh biaya secara pribadi.
Keuntungan Skema CoB bagi Peserta
Skema ini memberikan banyak keuntungan bagi peserta JKN yang membutuhkan layanan kesehatan lebih dari yang dijamin oleh BPJS Kesehatan. Peserta dapat menikmati fasilitas kelas perawatan yang lebih tinggi tanpa harus menanggung seluruh biaya tambahan. Selain itu, dengan melibatkan asuransi kesehatan tambahan, peserta tidak perlu khawatir akan beban biaya yang lebih berat.
"Kami berharap dengan adanya skema ini, masyarakat bisa lebih mudah mengakses layanan kesehatan yang lebih baik tanpa harus terbebani dengan biaya yang tinggi. Sistem ini memberikan kelegaan bagi peserta yang ingin mendapat fasilitas kelas perawatan lebih tinggi," tambah Syaifullah Yusuf.
Selain itu, skema CoB juga memberikan kepastian kepada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut untuk menerima pembayaran yang lebih transparan dan tidak terpisah antara BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan.
Langkah Selanjutnya
Dengan diperkenalkannya skema CoB, diharapkan akan semakin banyak peserta JKN yang dapat memanfaatkan fasilitas ini untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang lebih baik, tanpa harus merasa khawatir akan biaya yang tidak terduga. Ke depan, diharapkan Kemensos dan BPJS Kesehatan dapat terus memperkuat kolaborasi dengan perusahaan asuransi swasta untuk memperluas akses dan memberikan manfaat lebih kepada masyarakat.
"Kami akan terus memonitor pelaksanaan skema ini dan berusaha agar semakin banyak masyarakat yang merasakannya manfaatnya," tutup Syaifullah Yusuf.
Skema baru ini menunjukkan komitmen pemerintah dalam meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan bagi seluruh lapisan masyarakat, dengan tetap menjaga keberlanjutan dan keberhasilan program JKN yang menjadi andalan negara dalam memberikan perlindungan sosial bagi rakyat Indonesia.
